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《仙桃市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》已正式实施啦，小编整理了一份超细致的政策问答，快收藏起来慢慢看吧！1.推进职工医保门诊共济保障机制改革的背景是什么?是想要解决什么问题? 改革前，统筹基金保住院、个人账户保门诊，出现了参保职工“没病的用不了，有病的不够花”,一方面，健康状况较好的参保职工医保个人账户余额躺着不动，另一方面，退休及患病职工不够用，就只能自掏腰包。特别是长期患病的职工医保参保人员迫切希望建立普通门诊统筹，通过医保统筹基金报销普通门诊医疗费用，减轻普通门诊医疗负担。建立门诊共济保障机制，就是要把有限的医保基金用活，实现健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人，真正发挥保险互助共济的作用，把钱用到确实需要看病的人身上。
建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和我省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。2022年6月1日，省政府办公厅印发了《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号），要求全省各统筹地区结合实际进一步明确和细化政策规定，2022年9月底前出台实施细则，2022年底前建立职工医保门诊共济保障机制。
职工医保参保人员，在定点医院门诊发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊医疗费用发生额，在一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保统筹基金按比例进行报销，即将原本由个人账户支付的普通门诊费用纳入医保统筹基金支付。
从职工基本医疗保险统筹基金中支出，用人单位及职工医保参保人员不再另行缴费。
5.在哪些医院能够使用职工医保门诊统筹报销门诊医疗费用？ 目前我市50家基本医保定点医院都能够使用职工门诊统筹报销。具体名单如下：市第一人民医院、市中医医院、市妇幼保健院、市血防医院、湖北脑血管病医院、仙桃神康精神病医院、仙桃第三医院、仙桃江汉医院、仙桃同泰医院、仙桃职院附属医院、仙桃爱尔眼科医院、仙桃克权医院、仙桃雅博士医院、仙桃康健医院、仙桃爱埔眼科医院、仙桃仁爱妇产医院、仙桃阳光医院、仙桃优抚医院、仙桃恒泰精神病康复医院、仙桃百爱医院、仙桃康和医院、干河社区卫生服务中心、沙嘴社区卫生服务中心、龙华山社区卫生服务中心、杜湖社区卫生服务中心、城南社区卫生服务中心、袁市社区卫生服务中心、沔州康复医院、市第二人民医院、沙湖中心卫生院、杨林尾镇卫生院、沔城回族镇卫生院、长埫口中心卫生院、毛嘴中心卫生院、张沟中心卫生院、西流河中心卫生院、剅河镇卫生院、三伏潭镇卫生院、陈场镇卫生院、通海口中心卫生院、胡场镇卫生院、郭河镇卫生院、郑场镇卫生院、长埫口大福医院、剅河镇谢场卫生院、敦厚医院、姚咀仁和医院、西流河镇下查埠医院、仙桃仁泽精神病医院、仙桃爱尔眼科南城医院。
职工医保参保人员按如下流程门诊就医就可以享受职工普通门诊统筹待遇：（1）挂号登记：职工医保参保人员在待遇享受期内凭身份证、社保卡等有效证件在定点医院门诊挂号。（2）就诊：职工医保参保人员到医院相应科室门诊就诊，门诊医师依据患者病情开具检查检验申请单或处方单。（3）结算：职工医保参保人员持社保卡或医保电子凭证在医保窗口结算时，应由统筹基金支付的部分，由定点医院记账后和医保经办机构结算，应由个人负担的部分，可使用个人账户（含共济账户）或（和）现金支付。
例如：1位未满55周岁的女性职工医保参保人员在我市乡镇卫生院（社区卫生服务中心）门诊检查及购药累计发生1200元政策范围内（不分甲、乙类）医疗费用，凭社保卡或医保电子凭证，选择职工门诊统筹方式结算，则可以报销480元[（1200-600）*0.8],年度内第二次在仙桃脑血管医院门诊政策范围内医疗费用800元，则可以报销520元[800*0.65]，年度内再次发生的门诊医疗费用由于超过了最高支付限额无法享受门诊统筹报销。同样的就诊情况和医疗费用，如果该患者年满55周岁，则第一次门诊可以报销630元[（1200-500）*0.9]，第二次门诊可以报销600元[800*0.75]，由于其年度支付限额为2500元，年度内第三次门诊费用依然可以按政策报销。需要注意的是，政策范围外的医疗费用均不参与费用累计及报销，普通门诊统筹的最高支付限额仅限于当年使用，当年未使用完的额度不结转、不累加到次年，不能转让他人使用。
可以享受，但截至目前暂不支持药店门诊统筹报销。职工医保参保人员应先到普通门诊统筹定点医院门诊就医，医院门诊无法满足参保人员用药需求时，可凭定点医院处方在普通门诊统筹定点零售药店配药。结算时，按开具处方医院等级的支付比例报销医疗费用。待信息化建设完善后，逐步开通药店普通门诊统筹结算功能，并探索实施电子处方流转，方便群众在定点药店享受普通门诊统筹报销待遇。参保职工个人账户余额的使用和以前一样，可以在任何一家定点药店购买医保目录内药品、医疗器械、医用耗材。
9.职工医保普通门诊统筹和门诊慢性病待遇是否有冲突？会不会相互影响限额？ 不会。职工医保普通门诊统筹单独计算限额，和门诊慢性病待遇不冲突，限额不会相互影响。享受门诊慢性病待遇的参保职工，和以前一样，可以在定点医药机构购药报销。 10.我市职工医保普通门诊统筹政策从什么时候开始实施？ 11.职工医保普通门诊统筹待遇后期是否会有所调整？ 按照尽力而为、量力而行的要求，确定统筹基金支付的年度起付线、报销比例和支付限额，后期将根据国家和省有关规定及我市医保基金运行情况适时调整。
12.建立职工医保普通门诊统筹后，职工医保个人账户怎么划账？ 建立职工门诊统筹后，同步改革个人账户计入办法。正常缴纳职工医保费的（含退休继续缴费人员和灵活就业人员），以其参保缴费基数的2%计入，其中男性满60周岁、女性满55周岁的按2.5%计入。原按每月50元一次性缴纳医保费的退休职工，仍按每月15元标准计入个人账户。符合不再缴费但享受职工医保待遇条件（男性年满60周岁，女性年满55周岁，且累计缴费男性满30年、女性满25年，其中异地转入的参保人员在本统筹区累计缴费年限不少于15年）的参保人员，个人账户计入标准为60.1元/月。单建统筹的国有、集体困难企业职工不建个人账户。
14.听说职工医保个人账户余额可以和家庭成员一起使用，具体怎么规定的？ 可以支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费；不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。 15.如何实现职工医保个人账户家庭成员共济（共同使用）？ 共济关系的绑定、解绑可通过湖北智慧医保手机APP完成。医保个人账户授权人必须为我市正常参加职工医保的参保人，且医保电子凭证已激活。个人账户共济对象（被授权人）为我市范围内正常缴费的职工或居民医保参保人，且需激活医保电子凭证（可通过国家医保服务平台APP亲情账户功能为未成年人和老年人代为领取）。共济关系绑定后，共济对象凭本人社保卡或医保电子凭证在我市定点医药机构就医购药时，可以用授权人的个人账户余额支付医药费用。
16.共济对象可以享受授权人的职工门诊统筹待遇吗？ 不可以。共济对象为参保居民时，仅可以使用授权人个人账户余额在药店购药、居民医保普通门诊、“两病”门诊、门诊慢特病、住院时支付个人负担的医药费用。共济对象为正常参保职工时，可以享受其本人门诊统筹待遇报销，其个人账户余额不足以支付门诊统筹报销后剩余的个人负担医疗费用时，使用授权人个人账户余额支付。共济对象使用授权人个人账户余额支付时，所发生的费用只冲减授权人个人账户余额，但不计入授权人年度门诊医疗费用支出累计。17.个人账户划入资金减少了，是不是意味着待遇降低了？ 改革后，参保职工可以享受的门诊待遇水平普遍较调整前有所提高。以4000元参保缴费基数为例，改革后的在职职工个人账户划入一年减少480元，在我市一级医院、二级医院、三级医院、异地定点医院普通门诊一年对应可以报销1120元、910元、700元、700元；男性满60周岁、女性满55周岁的，个人账户划入一年减少720元，在我市一级医院、二级医院、三级医院、异地定点医院普通门诊一年对应可以报销1800元、1500元、1200元、1200元。 |
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雷达卡
发表于 2023-2-11 12:35:44
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