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【临床知识】BMJ: 溺水的ABC复苏策略（第六版）
2014-08-22 首都急危重症医学 医殇
概述
1、溺水是意外损伤和死亡的常见原因，尤其是在青少年。
2、如果尝试水上救援，确保自身安全，不要将自己陷入险境甚至是溺水。
3、溺水所致死亡主要是因为缺氧。
4、处理应优先考虑开放气道和人工呼吸。
1.引言
每年全球有将近45,000人因溺水死亡，多出现在中低收入国家。但2006年，英国有312例意外溺水者，美国有3582例意外溺水者，相当于每年溺水死亡率为0.56/10,000和1.2/100,000。在欧洲，溺水是年轻男性的首要意外死亡原因，而且主要出现在夏季。与一般看法相反，将近一半的溺水者出现在内陆水域，而在游泳池中溺亡者相对罕见。
图1. 英国男女性每月溺水发生情况
图2. 溺水事发好发地点
2.定义
国际复苏联合委员会（InternationalLiaisonCommittee on Resuscitation, ILCOR）在2003年的关于统一溺水报道的指南中，把溺水定义为在浸入液体介质后导致呼吸受抑制的一种过程，液体进入气道后可阻止溺水者进行正常呼吸。ILCOR的这条定义更突出了溺水是一种过程而不是一个单一时点上的事件。同时，ILCOR建议废除“湿或干性溺水”、“积极/被动/沉默性溺水”、“二次溺水”、“濒临溺水”等词汇。
3.氧气需求
由心脏因素发生心脏骤停时，心脏不能使血液循环流动，但血液氧合情况是好的。而溺水发生心脏骤停的原因主要是缺氧。在突发的心因性心脏骤停，首要的处理是胸外按压；而在溺水，开放气道要排在第一位。在发达国家，由于大约70%的院外心脏骤停是因心脏原因引发心脏骤停，所以他们制定的基本生命支持指南主要是服务于这大多数的心脏骤停患者。大家要时刻记住，在抢救因溺水引起的心脏骤停时，我们的主要目的是恢复足够的通气。
4.浸水后的主要事件经过（营救出现在越早的事件点，存活机会越大）
屏住呼吸
喉痉挛
缺氧和高碳酸血症
吞咽
水的吸入
表面活性物质洗脱，肺高压，及分流
缺氧加重
意识丧失
死亡
5.有关溺水者
很多场合下，溺水患者在进行充分治疗前首先要将其从水中转移至干燥的陆地，这一过程对于营救者来说比较危险。除非非常必要，千万不要妄自下水。如果溺水者离岸边较近，要首先想到使用棍子或扔绳索，或是救生圈扔向溺水者。如果这达不到目的，也没有船，要衡量自己下水救援的风险。如果你有船，要穿上救生衣，带上救生圈。如果有两人在场，两人一起下水总比自己一个人要安全。尽管如此，还是要相当警惕不要和处于慌张状态的溺水者靠的太近。因为他可能要乱抓，把你自己也拉进水。即便明显看起来溺水者已经没有知觉，但也有可能“恢复”知觉而把你抓住。其结果就是把两个人甚至更多人拉进水！ 6.基本生命支持
水上人工呼吸是可以的，但如果没有经过培训就不要尝试这个操作。如果溺水者鼻子不好捏闭，可以实施口对鼻呼吸，在水中支撑头部，并开放气道。水上胸外按压是不可行的，你们懂的。
一旦拖上岸后，确认有无心脏骤停（呼叫无反应，呼吸不正常），将患者置于仰卧位，头与
躯干处于同一水平面（即与岸平行）。接受CPR培训过的外行人应该遵循标准的CPR顺序，采用30：2的按压/人工呼吸比例。专业人员应该在实施30：2的按压/人工呼吸比例前，先给予5次人工呼吸。
由于受气道内有水以及肺水肿的影响，溺水者通气可能会有困难。胸外按压深度也可能因胸壁顺应性下降受到影响，在体温降低时更加明显。但这些困难可以通过减慢膨胀和按压的速度进行克服。不过不管怎样还是需要足够的膨胀和胸外按压质量。
如果氧气可及，就要给氧。但前提是不要影响人工呼吸的操作，例如可以连接到复苏面罩。
溺水后胃内容物反流在复苏过程中非常常见。如果出现这一情况，将溺水者偏向一侧，将反流物清理掉。
腹部施压（HeimlichManoeuvre，海姆利克氏操作急救法）只有在气道内固体物梗阻时使用。其他情况下绝不要采用此操作，因为它只会增加胃内容物进一步反流和内容物液体流入肺内。单就胸外按压通常可以有效解除气道梗阻。
7、颈髓损伤
在溺水场景中，颈髓损伤的发生率非常小，大约为0.009%，除非是有驾驶、滑水、创伤或酒精中毒迹象。尽管在处理时需要保持溺水者头和躯干保持一条直线，但颈椎制动却干扰了气道的开放，延迟人工呼吸和CPR的启动。因此在没有颈髓损伤的情况下不进行常规的颈椎制动。
8、除颤
相比心脏因素发生的心脏骤停，溺水后心脏骤停ECG表现为室颤者要少得多。但溺水可能继发于其他心脏骤停的病因，如心肌梗死或中风。这种情况还可以出现在尤其是年轻的游泳者，有些是因为先天性的心脏器质性病变（例如肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病），有些是离子通道病（例如长QT综合征，布鲁加综合征，儿茶酚胺引起的多形性室性心动过速）。在所有这些情况里面，室颤可能都是其ECG表现，所以在进行连续不断的CPR操作时要想法尽快获取自动体外式除颤仪。除颤前自然要让患者胸壁保持干燥，AED电极才好黏附溺水者身上或边上有点水对营救者是没有额外的风险的，不过需要注意到潜在的安全问题。
9、高级生命支持
一旦高级生命支持的仪器设备到了之后，
1、气管插管以通畅气道，注意确保插管前充分预氧。采用环状软骨压迫实施快速序贯诱导插管可降低误吸风险。
2、高浓度给氧，最好使用呼气末正压通气（PEEP）。
3、注意仔细鉴别喘息的性质，到底是溺水后恢复过来的呼吸还是仍然在心脏骤停期间的濒死喘息，而濒死性喘息是心脏骤停的特征性表现，过早停止胸外按压只会增加死亡可能！
4、执行心脏骤停常规的一般处理。
10、溺水与低体温
如果溺水者是浸在冰水中（<5℃），患者可发生低体温。这反而是一种低温下的保护机制（如降低代谢等等）。此外，体外膜肺在溺水后的难治性心脏骤停已有很多人实施的较为成功，尤其是患者体温非常低的时候。既然亚低温治疗被推荐用于治疗院前昏迷的心脏骤停患者，那低体温的溺水者需要立即给予复温吗？目前来说倒是没有什么好的证据。但国际救生联盟（InternationalLifeSaving Federation）建议这些体温非常低的溺水者需要复温，但开始时只需复温到32-34℃，也就是保持在亚低温的水平。
11、终止CPR
尝试对溺水者进行复苏的时间应该要延长，即使看起来没有什么希望。因为有在长时间浸水后仍然可出现存活且神经功能未受损的报道。最好，由一个高年资医生决定什么时候终止CPR，要不然就按照英国复苏委员会下面的指南意见终止CPR：
1、专业援助人员到达并接管CPR操作，你就可以停止CPR；
2、患者出现意识恢复的迹象，比如说咳嗽、睁眼、说话、有目的的移动、正常呼吸，你就可以停止CPR；
3、你实在是太疲劳了，你就可以停止CPR。
本文直译自BMJ2014年5月12日刊载的文章：Drowning：ABC ofResuscitation, 6th Edition
原文作者AnthonyJ. Handley，科尔切斯特大学医院。
来源：“急诊医学资讯”微信公众平台
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雷达卡
发表于 2014-8-24 15:31:23
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