主持人：不是所有的住院医疗都能享受国家医保报销政策，根据相关文件规定，同样是意外伤害，能够报销的意外伤害有四种，而不能报销的意外伤害有七大事项，这就直接导致有的参保人说假话，伪造假病例，骗取国家医保基金，下面我们来听记者的采访录音！
记者：医保基金的使用涉及广大参保群众的切身利益，是社会广泛关注的焦点。市民王先生就曾遇到过这样一件事，他发现有人受伤后伪造证明材料，企图通过这样的方式骗取医保基金。
市民王先生：李某是我的一个朋友，他在2018年8月份，他自己开着一个两轮摩托车跟一个陌生人发生了事故，导致了骨折。按道理，这个有第三方，医保政策这一块好像说是不予报销的，他本人和他家属在住院期间谎称说是下楼脚滑受的伤，病历和认定书都是假的。
记者：通过王先生的讲述，我们得知他口中的李某与他人发生交通事故不能由医保报销，于是谎称自己脚滑受伤就能进行报销，这也导致医保基金被恶意骗取。
主持人：王先生弄不明白，为什么同样是看病治疗，为什么医保有的能报有的不能报，换一种说话不能报的也能报了呢？面对这样的套取国家医保基金行为，市医保局如何甄别，并有效的监管呢？柳局长：对于刚才录音中反映的李某骑摩托车与他人发生交通事故的情况，是属于医保基金不能报销的情形之一。我们在收到相关的问题线索以后，已经派专班进行了调查走访，经核查李某骑摩托车与他人发生交通事故的情形属实，李某伪造病历和认定书等材料的行为，涉嫌欺诈骗保。目前，我局已经按照有关要求追回了医保基金16000元，同时对经办该项业务的工作人员进行了通报批评，并将该案件移交仙桃市公安局作进一步的处理。主持人：2021年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行，这为医疗保障机构加强国家医保基金监管，守好群众看病的钱袋子提供了法律依据，按照条例规定，骗取医疗保障基金的违规行为有哪些？该如何处罚？柳局长：《医疗保障基金使用监督管理条例》是医疗保障领域出台的第一部法律法规，已于今年5月1日起正式施行，其中，《条例》对医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员应当履行的职责和义务都进行了明确。《条例》规定医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定：医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。定点医药机构有欺诈骗保行为，造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下、或者2倍以上5倍以下、或者1万元以上5万元以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。参保个人有欺诈骗保行为的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。主持人：对于骗取医保基金的行为，群众可以如何进行举报？有哪些举报的途径？柳局长：广大群众如果发现欺诈骗保行为，可以拨打市医疗保障局举报电话0728-3266831或者3233401，同时也可以登录市医疗保障局官方网站进行投诉举报。
主持人：按照医保基金监管“三假”专项整治工作要求，仙桃市深入开展打击假病人、假票据、假病历“三假”行动，通过智能审核、数据筛查、现场检查、抽查复查、联合检查等方式逐条对照排查整治内容。一位市民胡女士提到了这样一个信息，我们来听采访录音！
记者：前不久，胡女士在与他人聊天的过程中意外得知，省与省之间的医保信息没有共享，医院住院后的费用能在多地重复报销。
市民胡女士：我听说前两年的时候，有个人姓汪，他用了一张8万多元的发票，然后利用省与省之间没有联网，骗取医保基金，在几个省都报销了的，现在还有没有这个情况？
记者：根据胡女士的举报，那个汪姓市民在多省进行重复报销，最后涉及金额高达5万多元。
主持人：基本医疗保险是我国的一项基本社会保障制度。中国的医保制度为老百姓的生命健康兜起了一张大网。对这种重复报销、“一票多报”等一些违法行为，医保局会如何进行惩处？
答：今年5月份以前，部分参保人员利用省与省之间医保网络没有联网，骗取医保基金，在发现这一问题以后，市医疗保障局对近3年来所有的外地住院发票进行了全面的清理，我市有8人存在多省重复参保、重复报销医保基金、“一票多报”的问题。目前，已追回其中部分人员重复报销的医保基金，对没有退回医保基金的人员，已暂停这些人员的医保待遇，并对涉及金额超过5000元的相关人员问题线索移送公安机关进行处理。今后，我局也将对手工报销票据开展严格审查，梳理关键环节，落实责任分工，堵塞这些漏洞。
主持人：针对骗保行为的处罚，如若不起到“杀一儆百”的效果，很难彻底杜绝。您认为可以通过什么有效的宣传来增加群众对医保政策的知晓率，防止医疗机构或者群众来钻医保的空子套取医保基金呢？
柳局长：欺诈骗保行为一直是我们打击的重点工作。为了有效的宣传医疗保障政策，我们在今年4月份开展了以“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。通过媒体宣传、阵地宣传、义诊宣传、组织知识测试、利用互联网宣传、领导带队宣传等方式开展《条例》和医保政策的面对面宣传，收集医保基金监管和医保系统行风建设等方面的意见、建议和要求，打通医保基金安全监管宣传活动“最后一公里”。为了使宣传月活动有声有色、内容充实、形式多样，我们邀请湖北省人民医院13名医疗专家在仙桃市政体育广场开展现场义诊送医送药活动，现场义诊及咨询政策达到1000余人次，发放宣传折页以及医保政策宣传资料4万余份，发放免费药品5万余元，活动取得了圆满成功，并受到了广大参保群众的好评。
主持人：下来的行风连线我们来连线本台记者李子蕃，子蕃你好。
子蕃：张萍你好，柳局长好，近日，家住沙嘴的孙先生向节目组反映了一件让人匪夷所思的事情。一起来听听孙先生是怎么说的。
市民孙先生：我是沙嘴的一个居民，我的邻居已经死亡了有2年左右了，但是听他的家属说，这段时间还可以用他的慢保买药。
子蕃：正常享受慢性病待遇的人员已经去世，但是家属还可以用他的身份信息在药店等场所购药享受待遇，针对这一情况孙先生也表示不解，孙先生是这么告诉记者的。
市民孙先生：不知道这个情况现在怎么进行管理的。希望市医保局对这个事加强管理，以后有时间多检查一下。
子蕃：居民已经死亡，但是其家属仍然使用他的慢保待遇买药，医疗保障局会采取哪些有效的方式进行预防和处理？
柳局长：慢性病患者死亡后，其家属持卡冒领待遇的问题，早在2016年，我们医疗保障部门就做过一些工作预防，比如与公安局联系，与民政局联系共享信息，现在民政每月定期向我局提供去世人员名单，供我局核销参保待遇，但是也存在两个方面的问题，一是民政局的死亡名单是按月传递，不能够及时共享。二是不在仙桃地区去世，未参加火葬的人员，无法获得数据。导致一些死亡人员的家属利用信息传递的空档期，违规享受慢报待遇。目前，我们已经对近3年来的慢性病报销信息进行了清理，并全部追回了违规费用。
同时，我们省医疗保障局借此次全省医保系统统一建设的机会，建立全省参保人员数据库与省公安、省民政数据库直连，彻底杜绝死后冒领待遇的情况。
特约点评嘉宾
柳明
张萍、 柳局长、收音机前的听众朋友们:
大家好！
这一期群众反映的问题全部是关于医疗保障领域的各类骗保问题。医疗保障基金的使用问题涉及广大参保群众的切实利益，是社会广泛关注的焦点。下面从两个层面与大家进行一些探讨。
从政策层面看，在今年1月15日，国务院总理李克强签署第735号国务院令，公布《医疗保障基金使用监督管理条例》，条例中强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题。随着专项问题治理文件的出台，应该说这样类似的骗保问题在严格管控下会逐渐减少，直至完全规范。
从大众心理看，在法律法规尚未完善的领域，总会有人喜欢钻空子，找漏洞，做一些违规行为，还会有极个别群众存在跟风行为，这就是有名的“破窗效应”。但如果把第一个破窗的人制止下来，后面窗户就不会破损得更加严重。在这个问题上能够看出医保局紧盯风险点，紧跟涉事者，紧把资金关，坚决追回每一笔骗保基金。从源头上消除了大众的侥幸心理，确保医疗基金使用的规范性。
实际上，医疗保障基金管理的关键环节在于过程，后续应继续探索在过程管理中行之有效、监管有力的运行机制，把握“严”字的总基调，这样类似的问题将会逐渐减少。
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雷达卡
发表于 2021-10-22 19:42:57
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